לתיעוד יש שני היבטים : חוקי ועינייני.
ההיבט החוקי :
קיימת חובה חוקית לתעד את מהלך הטיפול.
תיעוד קליני של הטיפול (הרשומה הרפואית, הפסיכולוגית ובעבודה סוציאלית)
תיעוד הכספי/ מיסויי (חשבוניות, יומן רופא, יומן פגישות, כרטיסיות מטופל וכו')
בנוסף לחובה החוקית, חלה גם חובה אתית לתיעוד.
החובה האתית לתעד חלה בין היתר על פסיכולוגים ( קוד האתיקה המקצועית של הפסיכולוגים בישראל )
התיעוד הקליני (הרשומה הרפואית)
התיעוד הקליני מנוהל דרך הרשומה הרפואית.
החוק, מפרט את הדרישות מהרשומה הרפואית, על מי החובה חלה, וכללים שונים לגבי הבצוע (חוזר מנכל הרשומה הרפואית, חוק זכויות החולה, רשומת פסיכולוג, רשומה בעבודה סוציאלית)
בהיבט הטיפולי, הרשומה הרפואית מיועדת להערכת מצב המטופל, מאפשרת מחשבה נוספת עליו ויוצרת תשתית לבקורת עצמית, ובעזרת הדרכה, על ההערכה, העשיה הטיפולית והתקדמות הטפול.
בהיבט המשפטי, אי קיום רשומה רפואית, או קיום רשומה רפואית חסרה, עלול להיחשב כרשלנות, ומחליש את עמדת המטפל במקרה של תביעת רשלנות רפואית.
בהיבט זה, המטפל/ת נדרש/ת לרשום את הרשומה כאילו היא מיועדת לאחר.
ההקפדה על הרשומה הרפואית.
מעשית, למעט מצבים של תביעה משפטית, כמעט ואין פקוח על קיום רשומה רפואית ומטפלים רבים נוטים להקל בחובה זו ראש.
רישום שוטף דורש מאמץ ומשמעת עצמית, התועלת אינה תמיד ברורה, ולחלק מהמטפלים יש חשש מתמיד מהפגיעה בסודיות של המטופל.
בה בעת, רישום זה כאמור, נקבע כחובה אתית של המטפל/ת, כחלק הכרחי וחשוב של הטפול היאה.
בהיבט הכספי /מיסויי
יש דרישה לתעוד של הפגישות (יומן פגישות, יומן רופא), של התקבולים (חשבוניות, יומן רופא) ושל ההוצאות.
לרוב, ההקפדה כאן נוטה להיות רבה יותר, שכן מתקיים דרישה לפקוח רציף (דוחות חודשיים ושנתיים) והסנקציות הן כואבות ומיידיות יותר.
שמוש בתוכנה לתיעוד.
תוכנת My-Cliniq מאפשרת עמידה קלה, נוחה וחוסכת זמן, בדרישות החוק והאתיקה.
האינטגרציה שהמערכת מציעה בין ההיבטים הקלינים, הניהולים והכספיים מייעלת מאד את השמוש בה, ומאפשרת נהול קליניקה ללא נייר (למעט העתקי חשבוניות כנגד הוצאות)
לקריאה נוספת
רייכר-עתיר, ר., (2006), הרשומה הרפואית, פסיכו- אקטואליה, הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, גיליון אוקטובר 2006, עמ' 40-48.
רייכר-עתיר, ר. (2013). המטפל, המטופל והתיעוד – רשומה-פסיכולוגית ותרשומת אישית. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 6/11/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2910
